ABSTRACT
La historia clínica es un instrumento valioso en el ejercicio de la medicina. Un registro adecuado de los datos permite tomar decisiones atinadas y resulta útil en la creación de bases de datos, proyectos de investigación, docencia, control de recursos hospitalarios. Desarrollar una nueva metodología en el registro de los datos de las historias clínicas, utilizando un formato tabular de filas y columnas. Tener nota de ingreso a sala de hospitalización, hoja para las evoluciones con formato uniforme. Las hojas para el registro de los datos tienen formato tabular. En la primera columna se van registrando los signos y síntomas individualmente y en la fila respectiva se indica con un dígito (cero o uno) ausencia o su presencia a lo largo de los días de hospitalización. Se consideraron los días hospitalizados, días válidos para las evoluciones, total de hojas utilizadas para escribir las evoluciones, seguimiento de cada signo y/o síntomas registrados en la nota de ingreso a sala y días subsiguientes. Se evaluaron un total de 40 historias clínicas, 42,50 por ciento de los pacientes eran de sexo masculino,25 por ciento del servicio de medicina interna y 75 por ciento del servicio de cardiología. Edad promedio de los pacientes 58,33 ± 15,82 años. Total de días evaluados por los médicos se corresponde en un 80 por ciento sobre el total de días considerados como válidos. Total de items (signos y síntomas), resultó de 8,45 ± 2,73. Cada item fue registrado en promedio sólo en un 35 por ciento sobre el total de días válidos. Promedio de área de escritura de las hojas de las historias y as protocolo fue de 2 231,25 cm² y 63,3 cm² respectivamente. Al establecer un formato tabular de filas y columnas para el registro de las evaluaciones en las historias clínicas, se evita la repetición innecesaria y se tiene un modelo gráfico y cronológico en el registro de cada signo y/o síntomas, que a su vez facilita la creación de una base de datos
Subject(s)
Data Collection , Medical Records , Methods , VenezuelaABSTRACT
A propósito de una revisión de los archivos de anatomía patológica del Hospital "Miguel Pérez Carreño", de un universo de 71.978 biopsias, se encontraron 716 biopsias de médula ósea; de estas 228 corresponden a casos de patologías no clonales (31,84 por ciento) distribuidas de la siguiente forma: anemias 116 casos (50,88 por ciento), leucopenia 47 casos (20,61 por ciento), trombocitopenia 43 casos (18,86 por ciento) e hipoplasia 22 casos (9,65 por ciento). Se encontraron 36 casos relacionados con la exposición a agentes externos, correspondiendo a un 15,78 por ciento. La patología que se encontró más asociada fue la anemia con 13 casos (36,11 por ciento); siendo la anemia megaloblástica la más frecuente con 7 casos (53,84 por ciento). La leucopenia ocupó el segundo lugar en frecuencia con 12 casos (33,33 por ciento), seguida por la trombocitopenia con 7 casos (19,44 por ciento) y la hipoplasia con 4 casos (11,11 por ciento). El sexo y grupo etario más relacioando con las patologías no clonales, en función de los agentes externos, fue el femenino con 20 casos (55,55 por ciento); siendo la quinta década más afectada con 8 casos. El agente terapeútico de mayor asociación con dichas patologías, fueron los antihipertensivos con 5 casos. El agente químico con mayor número de casos, fueron los insecticidas con 6 casos (16,66 por ciento) seguido por el alcohol con 5 casos (13,88 por ciento); el agente físico más relacionado con las patologías no clonales fue la exposición a los rayos X con 3 casos (8,33 por ciento). En la anemia, el agente externo que coincidió con mayor frecuencia fue el alcohol con 3 casos (8,33 por ciento), en la leucopenia, fue el insecticida con 4 casos (11,11 por ciento); en cuanto a la trombocitopenia fueron los antihipertensivos y la aspirina con 2 casos cada uno (5,55 por ciento respectivamente); con relación a la hipoplasia fueron los antibióticos con 2 casos (5,55 por ciento). se comparan estos hallazgos con lo descrito en la literatura nacional e internacional